四川省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范
四川省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（連載一）
四川省衛(wèi)健委于4月底發(fā)布了關(guān)于印發(fā)《四川省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（第一版）》的通知。規(guī)范包括17項(xiàng)內(nèi)容，分別是基本概念、簽約服務(wù)主體與對象、簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)組建、團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工、團(tuán)隊(duì)工作制度、簽約原則、簽約方式、履約服務(wù)、簽約服務(wù)流程、簽約服務(wù)文書、簽約服務(wù)收費(fèi)、簽約服務(wù)管理、簽約服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范。據(jù)了解，這是首個(gè)由省出臺的家庭醫(yī)生簽約規(guī)范。
第1-5章
一、基本概念
（一）家庭醫(yī)生：為家庭成員提供綜合、連續(xù)、可及的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)的醫(yī)生。
（二）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：是以基層醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為支撐，通過簽約的方式，與簽約家庭和（或）個(gè)人建立起一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)聯(lián)系，以便對簽約家庭和（或）個(gè)人的健康進(jìn)行全過程維護(hù)，為簽約家庭和（或）個(gè)人提供安全、方便、有效、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理等方面的衛(wèi)生健康服務(wù)。
（三）健康管理服務(wù)：是針對健康需求對健康資源進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過程，也就是對個(gè)體和群體健康進(jìn)行全面檢測、分析、評估，提供健康咨詢和指導(dǎo)及對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的過程。
（四）轉(zhuǎn)診服務(wù)：按照患者罹患疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，并在不同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、不同專科醫(yī)院間或綜合與專科醫(yī)院間進(jìn)行的轉(zhuǎn)移、分診的過程。
（五）出診服務(wù)：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者病情需要，到患者所在的居住、工作及活動的場所開展醫(yī)療、護(hù)理等醫(yī)學(xué)診治的過程。
（六）預(yù)約服務(wù)：是申請人提前與工作人員約定時(shí)間為其提供相應(yīng)的服務(wù)。預(yù)約服務(wù)可采用現(xiàn)場預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、電話預(yù)約等多種形式。
（七）簽約服務(wù)費(fèi)：是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與居民建立契約服務(wù)關(guān)系、在簽約周期履行相應(yīng)的健康服務(wù)責(zé)任的費(fèi)用，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員為“健康守門人”和“費(fèi)用守門人”的勞動價(jià)值。
（八）電子化簽約服務(wù)：是指家庭醫(yī)生通過信息系統(tǒng)與城鄉(xiāng)居民開展線上簽約、快速建檔、慢病隨訪等服務(wù)。
二、簽約服務(wù)主體與對象
（一）簽約服務(wù)主體
1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要由各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，現(xiàn)階段主要為政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。承擔(dān)簽約服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并配置與簽約服務(wù)相適應(yīng)的人員及設(shè)施設(shè)備。
政府舉辦的城市二級及以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)可與轄區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)共體（聯(lián)盟）等合作模式，通過技術(shù)指導(dǎo)等方式參與到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中。
鼓勵(lì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立或與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展簽約服務(wù)。
2.提供簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊全科醫(yī)生（含中醫(yī)類別全科醫(yī)生），具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生）、鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和中醫(yī)類別醫(yī)師；執(zhí)業(yè)注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)或經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)合格、選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的在崗專科醫(yī)師；在基層返聘經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)合格的中級以上職稱退休專科醫(yī)生等。
（二）簽約服務(wù)對象
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象主要為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)域內(nèi)的常住人口，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競爭機(jī)制。現(xiàn)階段，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要堅(jiān)持人群疾病防控形勢和人群健康服務(wù)的需求為主導(dǎo)向，優(yōu)先覆蓋重點(diǎn)人群，主要包括：65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、殘疾人、建檔立卡貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭成員，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等常見多發(fā)慢性病患者。
流動人口、外籍入川人員根據(jù)自愿可到就近的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約。
三、簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)組建
（一）團(tuán)隊(duì)組建方式
家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可根據(jù)居民健康需求、簽約服務(wù)內(nèi)容及機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和能力，結(jié)合實(shí)際確定組建方式，并以團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身?xiàng)l件組建以下3類（級別）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)：
1.基礎(chǔ)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)：主要由臨床醫(yī)生、護(hù)士和從事公共衛(wèi)生工作人員組成。
2.特色家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)：由臨床醫(yī)生、護(hù)士和從事公共衛(wèi)生工作人員組成的“3+X”模式，即基礎(chǔ)團(tuán)隊(duì)+以下人員：
（1）二級以上醫(yī)院醫(yī)師、退休返聘、臨聘專家、醫(yī)院對口支援專家和機(jī)構(gòu)內(nèi)其他衛(wèi)技人員。
（2）具有資質(zhì)的藥師、健康管理師、心理咨詢師、康復(fù)治療師、中醫(yī)保健師、公衛(wèi)醫(yī)師。
（3）非衛(wèi)生技術(shù)人員（衛(wèi)計(jì)專干、居委會人員、志愿者、社（義）工等）。
3.星級家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人原則上為從事臨床中級職稱以上，接受過市（州）以上衛(wèi)生健康行政部門指定的全科臨床專業(yè)知識培訓(xùn)，并在特色團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上有上級醫(yī)院專科/全科醫(yī)生加入，或上級醫(yī)院授權(quán)。
（二）團(tuán)隊(duì)數(shù)量
1.根據(jù)轄區(qū)居民和重點(diǎn)人群數(shù)量，結(jié)合行政區(qū)劃、地理?xiàng)l件和責(zé)任網(wǎng)格劃分，確定服務(wù)團(tuán)隊(duì)數(shù)量。
2.每個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)原則上不超過2000人，每個(gè)團(tuán)隊(duì)（基礎(chǔ)團(tuán)隊(duì)）簽約的重點(diǎn)人群原則上不超過800人。
（三）團(tuán)隊(duì)成員遴選
根據(jù)崗位性質(zhì)及專業(yè)，經(jīng)個(gè)人自愿申請、醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，優(yōu)先遴選業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、有一定群眾基礎(chǔ)的臨床（全科）醫(yī)生、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員承擔(dān)簽約服務(wù)工作。
1、團(tuán)隊(duì)長：原則上由家庭醫(yī)生擔(dān)任，也可由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或能力強(qiáng)的社區(qū)護(hù)士擔(dān)任。
2、團(tuán)隊(duì)醫(yī)生
（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊的全科醫(yī)生（含中醫(yī)類別全科醫(yī)師和注冊第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)全科醫(yī)生）
（2）城市以在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊的全科醫(yī)生為主，農(nóng)村以全科（助理）醫(yī)師或具備簽約服務(wù)能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生為主。對無鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)或鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備簽約服務(wù)能力的行政村，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)調(diào)配家庭醫(yī)生。
（3）隨著全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，團(tuán)隊(duì)醫(yī)生逐步過渡到主要由全科醫(yī)生承擔(dān)。
（4）二級以上公立醫(yī)院醫(yī)師或中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。
（5）原則上每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)配備1名二級以上綜合醫(yī)院臨床醫(yī)師，負(fù)責(zé)指導(dǎo)基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。
3、護(hù)士：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并注冊在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，具有1年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。
4、公共衛(wèi)生醫(yī)師：從事預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）；公共衛(wèi)生醫(yī)師不足的機(jī)構(gòu)可暫由實(shí)際從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員承擔(dān)。
5.其他技術(shù)人員
（1）衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)。
（2）非衛(wèi)生技術(shù)人員了解基本醫(yī)療衛(wèi)生知識，熟悉并熱愛基層衛(wèi)生工作。
四、團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工
家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)行隊(duì)長負(fù)責(zé)制，團(tuán)隊(duì)成員明確分工，緊密合作，相互支撐，共同做好簽約居民服務(wù)工作。團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)分工參照如下：
（一）團(tuán)隊(duì)長
1.在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理下，全面負(fù)責(zé)本團(tuán)隊(duì)的管理及運(yùn)行。
2.負(fù)責(zé)組建團(tuán)隊(duì)，并合理安排成員分工。
3.制定團(tuán)隊(duì)年度工作計(jì)劃，組織實(shí)施，監(jiān)督追蹤效果。
4.制定團(tuán)隊(duì)年度學(xué)習(xí)計(jì)劃，定期培訓(xùn)與交流。
5.收集居民反饋意見，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。
6.對服務(wù)過程進(jìn)行質(zhì)控，保障醫(yī)療安全。
7.加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)文化建設(shè)，打造特色服務(wù)團(tuán)隊(duì)。
8.協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)內(nèi)外部關(guān)系，負(fù)責(zé)與其他組織的溝通聯(lián)絡(luò)。
9.負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員工作量統(tǒng)計(jì)匯總上報(bào)及績效獎(jiǎng)勵(lì)分配。
（二）團(tuán)隊(duì)醫(yī)生
1.掌握簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況，制定個(gè)性化健康管理方案。
2.為簽約居民提供常見病和多發(fā)病診治、合理用藥、就醫(yī)指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診服務(wù)；
3.診療過程中建立并完善簽約居民健康檔案，及時(shí)更新相關(guān)信息，開展診間隨訪和健康管理。
4.根據(jù)簽約居民健康狀況和疾病情況，提供預(yù)約門診、轉(zhuǎn)診服務(wù)。
5.規(guī)范書寫醫(yī)療文書，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療制度和技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)防發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故；
6.按約定為有需求的特殊人群提供上門服務(wù)。
7.組織并指導(dǎo)本團(tuán)隊(duì)開展護(hù)理、康復(fù)、健康教育工作，進(jìn)行服務(wù)效果評估。
8.協(xié)助開展傳染病、嚴(yán)重精神疾病的管理工作。
9.服從團(tuán)隊(duì)長管理，完成團(tuán)隊(duì)長安排的其他工作。
（三）護(hù)士
1.掌握每個(gè)簽約居民基本健康狀況及家庭情況、生活習(xí)慣，協(xié)助制定健康管理方案，并開展個(gè)性化健康教育和不良生活方式干預(yù)，實(shí)施動態(tài)跟蹤管理；
2.協(xié)助建立、更新和維護(hù)居民健康檔案；
3.協(xié)助家庭醫(yī)生開展日常診療；
4.協(xié)調(diào)安排簽約居民的門診預(yù)約、會診及轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行追蹤；根據(jù)家庭醫(yī)生醫(yī)囑，為簽約居民提供護(hù)理服務(wù)。
5.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展轄區(qū)內(nèi)居民健康教育和健康促進(jìn)，實(shí)施健康行為和危險(xiǎn)因素干預(yù)，加強(qiáng)健康知識和衛(wèi)生政策宣傳。
6.服從團(tuán)隊(duì)長管理，協(xié)助團(tuán)隊(duì)成員完成其他工作。
（四）公共衛(wèi)生人員
1.監(jiān)測、收集和分析網(wǎng)格內(nèi)居民健康狀況相關(guān)數(shù)據(jù)，開展社區(qū)診斷，參與并指導(dǎo)公共衛(wèi)生服務(wù)；
2.掌握每個(gè)簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況，協(xié)助家庭醫(yī)生評估居民個(gè)體健康狀況、提出管理措施建議、建立更新維護(hù)居民健康檔案。
3.為慢性病人互助管理、自我管理提供技術(shù)支持和指導(dǎo);
4.協(xié)助家庭醫(yī)生做好簽約居民診間隨訪的預(yù)約；根據(jù)簽約居民健康狀況，協(xié)助家庭醫(yī)生做好上門隨訪時(shí)間和日程安排。
5.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展轄區(qū)內(nèi)居民健康教育和健康促進(jìn)，實(shí)施健康行為和危險(xiǎn)因素干預(yù)，加強(qiáng)健康知識和衛(wèi)生政策宣傳;
6.協(xié)助團(tuán)隊(duì)長開展簽約居民服務(wù)進(jìn)展監(jiān)測和服務(wù)效果評價(jià)。
7.服從團(tuán)隊(duì)長管理，協(xié)助團(tuán)隊(duì)成員完成工作。
（五）其他人員
1.二級及以上醫(yī)院專家為團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)、開展人員培訓(xùn)帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜接等；參與病情較為復(fù)雜、需求較高患者的簽約服務(wù)。
2.本機(jī)構(gòu)其他衛(wèi)生技術(shù)人員作為團(tuán)隊(duì)運(yùn)行和服務(wù)的有力支持，在機(jī)構(gòu)整體安排下協(xié)助、參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。
3.非醫(yī)療技術(shù)人員在團(tuán)隊(duì)長統(tǒng)一安排下，主要負(fù)責(zé)居民溝通聯(lián)絡(luò)工作，培訓(xùn)后協(xié)助團(tuán)隊(duì)提供社區(qū)宣傳、信息收集等相關(guān)非醫(yī)療服務(wù)。
五、團(tuán)隊(duì)工作制度
（一）服從機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)構(gòu)各項(xiàng)規(guī)章制度。
（二）建立團(tuán)隊(duì)成員分工和協(xié)作制度，緊密配合，履行職責(zé)。
（三）公示團(tuán)隊(duì)成員姓名、聯(lián)系方式、分工、服務(wù)時(shí)間及內(nèi)容、監(jiān)督機(jī)構(gòu)及電話，主動接受監(jiān)督。
（四）制定電話及微信等網(wǎng)絡(luò)便捷咨詢和管理制度、預(yù)約管理制度，建立服務(wù)記錄和檔案。
（五）建立定期工作會議、病例討論、質(zhì)量控制和學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，規(guī)范服務(wù)流程和工作記錄，提高服務(wù)質(zhì)量。
（六）制定出診、轉(zhuǎn)診、會診和結(jié)果追蹤制度，巡診或出診著裝、設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制制度，確保醫(yī)療安全。
（七）制定績效考評制度和簽約服務(wù)費(fèi)分配制度，調(diào)動和提高團(tuán)隊(duì)成員積極性。
（八）制定投訴處理和滿意度調(diào)查等其他管理制度。
